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玻璃体手术治疗儿童眼内炎的疗效分析
来源: 中华硕博网  作者:不详
2009-5-8 9:22:29  评论 0 条  进入论坛  [字号: ]
  核心提示:儿童眼内炎由于眼球结构、组织发育、生理、心理及社会特点有别于,玻璃体腔注药效果欠佳,是致盲的主要原因。绝大多数儿童眼内炎,一经诊断明确,应立即行玻璃体手术,多数患儿的炎症得到控制,视力得到改善。
    眼内炎是一种严重的眼内感染,会对视力造成极大的破坏。由于儿童的眼球结构、组织发育、生理、心理及社会特点,眼内炎的预后较更差,其处理也不同于。本研究旨在观察儿童眼内炎的临床特点,进而研究玻璃体手术的治疗效果。

1资料与方法

   1.1病例入选标准入院时年龄≤14岁;有明确的外伤、手术或全身病史;视力迅速下降并伴有眼痛、结膜充血、前房积脓等;眼科检查或B型超声发现玻璃体进行性混浊;微生物检查涂片或培养证实有细菌或真菌。具有第一项和另外至少3项者。

   1.2一般资料总结2001年1月~2002年12月我院符合入选标准的儿童眼内炎病例共62例62眼,男53例,女9例,男女比例约为6∶1;就诊时间距受伤1~180天,平均9.5天;年龄1~14岁,平均7.61岁;外伤性眼内炎55眼,不明原因7眼;致伤原因中,一次性注射器刺伤23眼,金属性异物12眼,植物性异物刺伤12眼,鞭炮炸伤3眼,其他5眼;玻璃体腔注药39眼;送涂片或培养50眼;阳性22眼,真菌9眼,细菌13眼,其中杆菌7眼,球菌4眼,假单胞菌2眼;术前B型超声提示视网膜脱离,有或无脉络膜脱离7眼,术中证实视网膜脱离,有或无脉络膜脱离11眼。

   1.3方法绝大多数病例入院当天急诊行玻璃体腔注药,去甲万古霉素0.8mg/0.1ml或万古霉素1mg/0.1ml+丁胺卡那霉素200μg/0.1ml,同时抽取玻璃体和前房水分别送细菌涂片×1,真菌涂片×1,细菌培养+药敏×2,真菌培养×2。玻璃体腔注药后1~20天,平均3.84天,若炎症无明显好转或直接行玻璃体手术。采用常规三通道经睫状体扁平部闭合式玻璃体手术,对晶状体混浊或影响手术操行晶状体切除;对保留晶状体、周边玻璃体无法彻底切除或裂孔位于周边者行巩膜环扎;对晚期严重的TRD或视网膜嵌顿行视网膜切开;对增殖明显、无法彻底解除或行视网膜切开者行硅油填充;对合并视网膜脱离或有视网膜脱离可能者行C3F8填充[1]。若患眼无光感,眼球萎缩,炎症有扩散趋势,行眼球或眶内容剜除。

   1.4随访3~18个月,平均6.5个月。随访检查内容包括最佳矫正视力、眼压、炎症控制情况和并发症。美多丽眼水散瞳后,用裂隙灯显微镜和间接检眼镜具体检查。

2结果

   2.1手术结果玻璃体腔注药39眼;玻璃体手术46眼,其中联合晶状体切除39眼,巩膜环扎31眼,气体填充24眼,硅油填充12眼,网膜切开4眼,术中医源性裂孔21眼,锯齿缘截离11眼;眼球或眶内容物剜除4眼;放弃治疗4眼。

   2.2炎症控制除放弃治疗的病例,所有病例炎症得到控制。

   2.3视力变化除外眼球或眼内容剜除4眼,放弃治疗4眼,视力检查不合作8眼,其余46眼中,玻璃体腔注药+玻璃体手术25眼,单纯玻璃体手术12眼,单纯玻璃体腔注药9眼。治疗前,Ⅰ组无光感1眼,光感11眼,手动13眼;Ⅱ组无光感1眼,光感5眼,手动3眼,指数2眼,0.06~0.1者1眼;Ⅲ组无光感6眼,光感2眼,指数1眼。见表1。治疗后,Ⅰ组光感4眼,手动6眼,指数11眼,0.02~0.05者1眼,0.06~0.1者1眼,0.12~0.3者2眼;Ⅱ组无光感1眼,光感1眼,手动3眼,指数1眼,0.02~0.05者2眼,0.06~0.1者1眼,0.12~0.3者2眼,0.3者1眼;Ⅲ组无光感6眼,光感1眼,0.12~0.3者1眼,0.3者1眼。见表2。Ⅰ组与Ⅲ组,Ⅱ组与Ⅲ组手术后视力经Mann-Whitneyt检验差异有显著性意义,Ⅰ组与Ⅱ组手术后视力经Mann-Whitneyt检验差异无显著性意义。治疗后,Ⅰ组视力≥0.05者4眼,0.1者3眼;Ⅱ组视力≥0.05者4眼,0.1者4眼;Ⅲ组视力≥0.05者2眼,0.1者1眼。治疗后视力改善28眼,稳定17眼,减退1眼,其中Ⅰ组视力改善17眼,稳定7眼,减退1眼;Ⅱ组视力改善9眼,稳定3眼;Ⅲ组视力改善2眼,稳定7眼。

   2.4随访结果高眼压5眼,其中3眼为一过性,药物控制。2眼为硅油填充术后,1眼发生于术后2个月,眼压35mmHg,无虹膜新生血管,行取油+颞上方视网膜松解切开+注C3F8术后眼压控制;1眼发生于术后30天,眼压51mmHg,伴虹膜新生血管,行取油+PRP+注C3F8术,眼压仍不能控制,药物治疗,术后70天,前房玻璃体大量出血,眼压11.5mmHg,B型超声未见视网膜脱离,行玻璃体手术+光凝,术后7个月,复发性出血,眼压30mmHg,再次行玻璃体手术+光凝,术中见广泛睫状膜形成,周边新生血管,视神经完全萎缩,出院时,视力光感,眼压偏低,玻璃体混浊,眼底不清。低眼压3眼,均为未手术眼,视力无光感。角膜带状变性3眼,均为硅油填充术后。白内障3眼,1眼行白内障摘除+人工晶体植入术,术后视力0.2;1眼行单纯白内障摘除,术后视力0.04;1眼未手术,视力由原来的0.8降至0.2。复发性视网膜脱离3眼,1眼行取油+网膜切开+光凝+注C3F8术,术后视力手动,术后7个月,前房大量积血,余结构不清,视力降至光感,放弃治疗;1眼行剥膜+网膜切开+光凝+注油术,术后4个月取油,视力0.12,眼压9mmHg,视网膜平;1眼行剥膜+光凝+注油术,术后18个月,视力手动,眼压20mmHg,角膜带状变性,前房硅油泡,瞳孔区机化膜,虹膜新生血管,余结构不清,考虑到取油后眼球萎缩可能大,单纯取出前房硅油泡。另外3眼于术后4~6个月取油,无复发性视网膜脱离。

注:Ⅰ组与Ⅲ组比较,P0.05;Ⅱ组与Ⅲ组比较,P0.05

3讨论

   儿童眼内炎是一种常见的儿童眼病,预后差。分析本组62例62眼儿童眼内炎的特点如下:就诊晚,就诊时视力差,常错过了最佳治疗时间;男多于女,7岁是高发年龄,与儿童的生理、心理特点一致;外伤性眼内炎是主要类型,致伤原因中,一

次性注射器刺伤23眼,占41.82%,应注重防范;培养阳性率低,可能与“主动灭菌”效应有关[2],但玻璃体无菌不是眼内炎排除的标准,也不是眼内炎的标准;真菌性眼内炎杆菌占优势有上升趋势,可能与广谱抗生素的滥用有关,细菌性眼内炎以杆菌占优势,与细菌性眼内炎以球菌为主[3]不同;缺乏明确病史,体检不合作,易漏诊和误诊;预后差。

   眼内炎的首选治疗是玻璃体腔注药。Gholam等[4]认为,眼内炎早期,眼底尚能看见,可行单纯玻璃体腔注药,由于不受血眼屏障的影响,可达到有效的药物浓度,控制炎症,治疗效果与玻璃体手术相同。常用的玻璃体腔注药:细菌感染,去甲万古霉素0.8mg/0.1ml或万古霉素1mg/0.1ml+丁胺卡那霉素200μg/0.1ml,真菌感染,两性霉素5~10μg/0.1ml。有学者道联合地塞米松400μg/0.1ml可减轻炎症反应,保护眼组织,但一个重要前提是能杀死致病微生物的抗生素的应用,假如单独应用则有害无益。Meredith[5]在一项针对金葡萄球菌眼内炎的动物实验中指出,尽管同时进行了玻璃体切割和抗生素的应用,地塞米松玻璃体腔注射仍然造成炎症的加重。Fiscella[6]认为万古霉素和地塞米松不相容,因此地塞米松玻璃体腔注射应慎重。

   本组病例行玻璃体腔注药39眼,无一例联合地塞米松,Ⅰ组与Ⅱ组手术后视力经Mann-Whitneyt检验差异无显著性。可见,单纯玻璃体腔注药不能改善儿童眼内炎的视力预后,与以往道不符。分析原因如下:就诊晚,就诊时视力差;致病菌复杂,毒力强,培养阳性率低,药物不易控制;眼内异物常为低速非金属异物,是感染源;儿童玻璃体是成形玻璃体,妨碍药物在玻璃体腔的弥散。因此,儿童眼内炎玻璃体切割术的适应证应放宽。

   Rowset等[7]认为,毒素在细菌死亡后仍可发生持久性眼内炎,引起神经节细胞层、内核层、外核层的细胞由内向外呈蚕蚀样

溶解坏死脱落,渗出物可逐渐增殖、机化、牵拉形成牵引性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离。玻璃体腔注药只能杀死病原体,却无法清除玻璃体腔内的毒素和渗出物,要有效地控制炎症,必须联合玻璃体手术,非凡是合并眼内异物或视网膜脱离者。玻璃体手术:能最有效清除病原体、毒素、炎症反应产物和病原体培养基——玻璃体,控制炎症[1,8];清除混浊的屈光间质,获得透明视轴;解除玻璃体-视网膜的粘连牵拉,封闭视网膜裂孔,预防和治疗视网膜脱离;同时摘除异物,清除感染源及其四周的脓性渗出物,是控制炎症的关键;切除的玻璃体可培养以明确病原体,选择敏感药物[8];改善药物在玻璃体腔的弥散,有效地控制炎症。本组病例行玻璃体手术46眼,Ⅰ组与Ⅲ组,Ⅱ组与Ⅲ组手术后视力差异经Mann-Whitneyt检验有显著性意义,可见玻璃体手术是治疗儿童眼内炎的首选方法,能有效提高患儿的视力。

   综上所述,我们建议:儿童眼内炎一经诊断,应尽早行玻璃体手术。手术中应仔细操作,防止形成医源性裂孔或锯齿缘截离:玻璃体切割头应锋利,高速度,低吸力;在清除视网膜前脓液时应用带硅胶头的笛针吸取;在剥膜、分离玻璃体-视网膜粘连时,可用眼内剪分离切断粘连处,不可用镊子撕拉大片机化膜,对大片机化膜可分步剥离,粘连紧密处不可强行剥离。另外,儿童眼内炎行玻璃体手术多联合晶状体切除和巩膜环扎。

   总之,玻璃体手术是治疗儿童眼内炎的首选方法,在一定程度上能保存和改善患儿的视力,鉴于儿童眼内炎的预后差,应重在预防、早期诊断和及时治疗。

 

[参考文献]

1RajvardhanAzad,KeshavamurthyRavi,DineshTalwar,etal.Parsplanavitrectomywithorwithoutsiliconeoilendotamponadeinpost-traumatic

endophthalmitis.Graefe’sArchClinExpOphthalmol,2003,241:478-483.
2MeredithTA,TrabelsiA,MillerMJ.Spontaneoussterilizationinexperimentalstaphylococcusedidermidisendophthalmitis.InvestOphthalmolVisSci,1990,31:181-186.
3ShobhaSharma,NormanASaffra,EdwardKChapnick.Posttraumaticpolymicrobialendophthalmitis,includingneisseriasubflava.AmJOphthalmol,2003,136:554-555.
4GholamAP,SaftwatS,BassiliA.Apracticalguidelineformanagementofendophthalmitis.OphthalmicSurgery,1995,26:294.
5MeredithTA,AguilarHE.Intraoculardexamethasoneproducesaharmfuleffectontreatmentofexperimentalstaphylococcusaureusendophthalmitis.TrAmOphthSoc,1996,241-252.
6FiscellaRG.Physicalincompat

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7RowsetJJ,JensenH,SextonDJ,etal.Clinicaldiagnosisofendophthalmitis.OphthalmolClin,1987,27:82.
8ChowdhuryT,JalaliS,MajjiA,etal.Fungalendophthalmitisafterasingleintravenousadministrationofpresumablycontaminateddextroseinfusionfluid.Retina,2000,20:262-268.

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