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小瞳和散瞳不麻痹调节肌验光检影技术
来源: 《眼屈光专辑》1987年11月第四期  作者:承德医学院附属医院眼科 谭玉章 许瑞清等
2009-2-1 10:18:51  评论 0 条  进入论坛  [字号: ]
  核心提示:小瞳检影法离不开检影后试镜法。小瞳检影后试镜仅是对检影法确定的镜片作增减的调整,而不是全部更换。严格来讲检影和试镜结果应一致相差甚微。


一、小瞳验光检影法的研究过程
     作者早年同我国眼科屈光学奠基人毕华德教授学习验光配镜技术时,老先生不断强调视网膜检影法是验光配镜中的基础,同时也反复说检影后试镜是衡量客观检影法的标志,只有两种方法有机结合才是验光配镜最佳途径。时近四十年但未改变老专家当年予见。
      老专家教育我们要对每一个病人都需作小瞳检影及试镜、散瞳麻痹调节肌后检影及试镜、调节恢复后试镜和开方等六步进行严格训练。这种方法既科学又认真是培养验光配镜技术人员必经途径。但是对于每一个病人都要耽误很多时间,检查者要付出甚多劳动。日久天长,随着病人增多,便感到验光配镜工作压力重重,从那时起,作者就开始着手研究小瞳验光和散瞳麻痹调节肌验光之间的误差和发生的原因。经过千余名病人的考察,总结克服和避免方法。认识到这些误差主要由于调节力、集合力、眼球位置、眼部疾病和检影方法等因素所造成。进而制定小瞳验光检影法要求和注意事项,又在实践中考核和验证。时至今日渐感成熟和可靠,愿作交流和报导。恐不当之处和欠妥之处,敬希海内外各前辈、同道批评和指导,以利提高和完善。
二、小瞳验光检影法的要求和注意事项
      1、应在弛缓患者调节肌的基础上检影
      患者调节肌紧张或痉挛将会产生1~3D的假性近视,应严格避免的问题。为此检影前要令病人注视远方目标,放松调节肌。检影时要求患者集中精力注视5米处小红灯或能看清的视力表字体,从而可使整个检影过程始终保持调节肌弛缓状态。有调节痉挛者瞳孔时大时小,时明时暗,可使已被中和的镜片又出现变动。这时可给病人戴上3D目镜注视远方,稍等片刻再行检影为准。检影过程中不作遮盖,一眼检查完毕后令其戴检影镜片注视远方,再检查另眼。双眼均检查完毕再行核对一番,确实无误时,经过换算后方列为检影时最后决定结果。这种方法由于戴着检影时的中和镜片比实有屈光高出1.00D.S,故有维持检影时调节弛缓之作用。
      2、被检眼应处于正视前方的位置
      如果被检眼有水平、垂直成斜向偏视时,则检影的结果永远不会正确。如果眼位有偏斜,应使远方注视目标位置进行调整,务使被检眼球处于正位后再行检影。
      3、保证检影的中心部位应在视轴上
      检影镜光照入被检眼瞳孔后,观察的方向应在视轴上而不在偏轴上。这主要根据检影镜在角膜上的反光点是否恰在瞳孔正中央而定如恰在正中,再令被检眼注视检影孔,如果角膜上反光点原位不动,则其视轴和光轴一致的,则所获结果更切实际。
      4、检者眼和被检眼应处于同一水平线上
      检者眼球和被检者眼球高度不等常可造成垂直轴轴上的误差或出现假性剪动现象。解决的办法备使用升降座椅。
      5、学会双眼双手使用检影镜
      为了克服上述检影中容易出现的误差,唯一可靠办法是掌握双眼双手都会使用检影镜的技术。这种技术就是检查患者右眼时,用右手持检影镜并用右眼观察。检查左眼时用左手持检影镜并用左眼观察。只有这样才能作到不遮挡被检者远方视线,从而保证调节弛缓,眼位不偏。
      6、检影镜的标准化问题
      检影镜标准化不够会影响检影结果。近年各医院和验光配镜单位多采用自带光源圆光视网膜检影镜。这种仪器虽甚方便,但仍有标准化问题。使用前都要进行一番检查和调整使之合乎要求。
      按屈光学和检影的原理,平行光线投照到病人黄斑中心窝部,观察映光和影动情况以判断屈光情况。因此把检影镜发出的光束调整到接近平行时再使用这样可减少检影误差。由于自然界不存在真正平行光线,故一某设计的检影仪器检影总会存在轻微误差。
      7、检者自身的屈光不正或调节异常应作适当调整和矫正,否则可因自身的屈光异常而造成检影时的错误判断。
      8、检影暗室应单独房间,暗度适宜,长度6米。指示红灯和视标开动方便。没有散射光线干扰并维持肃静。如此,可使精神集中,判断准确。
      9、确判断翻转点问题
      正确定判断翻转点是检影法测量屈光的关键。检影时始终注意观察瞳孔正中部,因为这个部位是观察的重点。越接近翻转点时,越认真细致。
      当接近翻转点时,检影镜一定要作平行移动。缓慢而轻微的平行移动才能测出微小的屈光差异。假如接近翻转点时,检影镜急促旋转运动就可能造成瞳孔周边部的阴影掩盖了瞳孔正中的映光,从而可产生错误的判断。有些专家强调由顺动找翻转点就是要注意这个问题。
      集中观察瞳孔正中的映光,可对球面差的干扰得到适当排出。
      检影时达到翻转点时,除依靠视网膜上的映光和影动停止这一理论性问题外,影移时的特征也非常重要。影移时瞳孔区部应较影移前略微箔暗。瞳孔边缘较前略微明亮一些。这种现象是否是翻转点的问题,尚应进一步核实。核实的最简易方法是检者上身前移或后仰10厘米,如瞳孔中重新出现顺动或逆动,则便是真正翻转点。另外增加或减少0.25D镜片后再观察光影变动也是常用的方法。
      10、镜片与角膜顶点间的距离
      镜片中心应放置在角膜顶点前约1厘米处。镜片距角膜顶点过远或过近光心偏离都要产生误差。屈光度越大则误差就越大应引以注意。
    11、检影距离
      检影距离应准确,一般以检者和被检者结点距离计算为好。近年各国多采用1米距离检影法。半米距离产生误差较大,除高度屈光不正者外多不采用,0.75米检影误差亦大,检影后换算麻烦。2.5米距离检影误差虽小但甚不便,仅用于校正1米距离检影结果是否准确时偶而选用。
    12、先用球镜矫正屈光弱的轴向,再用柱镜矫正散光的方法简单实用。
      小瞳检影法时一旦发现散光时,首先要找到散光轴所在的方向。然后顺其散光轴向进行十字交叉方法进行检影。首先用球镜片矫正屈光较弱的轴上的屈光,然后再用柱镜片矫正另一轴上的散光。这种方法简便,容易换算。有散光眼检影时如不按散光轴向作正交叉的检影则要出现旋涡状光影,便难于正确判断瞳孔区内光影。如发现不规则散光、剪动光影的处理方法同麻痹调节肌时验光时相同。
    13、检影前应作初步眼检查,特别是角膜、晶体、玻璃体、眼底有疾病时均可造成干扰和出现误差。告诉病人消除紧张,病人眯眼和皱眉时均可增加调节力和改变角膜,因而产生误差。
      14、熟练检影法和常用试镜技术
      小瞳检影验光配镜技术并非简而易行,而是要求更为严格。为此,必须经过严格技术训练,积累了丰富经验后才能采用此法。试镜技术是衡量检影法的尺度。严格言之,检影和试镜结果应完全一致。如两者误差较大,应重新检影,分析原因和总结经验教训,以便提高技术水平。
      试镜也存在更多技巧和艺术,检影后试镜是有目的试镜,就是对检影时镜片微作增减;以便获得最好的视力。试镜时,近视眼常喜欢要求较自己原有屈光度为强的镜片,因此应采取勒缩法而决定镜片,这种方法是远方视力最佳而屈光度最小的镜片。远视眼则采用云雾法给镜片,即远方视力最佳而屈光度最大的镜片。柱状镜则采用折衷法。柱状镜过大,眼球注视周边区域时常出现物体弯曲,影响工作,难于永远接受。
      至于开眼镜处方问题又是一个专门问题,有很多具体问题,应根据病人实际情况酌情处理,暂不作更多讨论。
三、小瞳验光检影法再验证
      作者对小瞳验光检影法进行再验证,随机抽象连续观察一部分病人。分别记录小瞳检影及试镜、麻痹调节肌检影及试镜和调节肌恢复后试镜及开方,共六步进行比较。重点放在小瞳检影和麻痹调节肌后检影的误差原因分析。其结果如下。
      观察单纯近视眼52例,104只眼。其中误差在0.25D者10只眼,约占9.6%。
      观察复近视散光36例72只眼。其中球镜误差0.25D者12只眼,约占14%。柱镜误差在0.25D者8只眼,约占11%。球镜误差在0.50~0.75D者8只眼约占11%。柱镜误差在0.50~0.75D者4只眼,约占5.5%。误差在0.50以上者均是眼部还有其它疾病所造成。
      观察单纯远视20例40只眼,误差在0.25D者6只眼,约占15%。误差0.5D者4只眼,约占10%。
      观察复远视散光16例32只眼,球镜误差0.25D者4只眼,约占12.5%,误差在0.5~0.75D者4只眼,约占12.5%。柱镜误差在0.25D者2只眼,约占6.25%。
      观察混合散光4例8只眼,球镜误差0.25D者1只眼,柱镜误差0.25D者2只眼。
     综合以上观察结果,共观察256只眼。球镜和柱镜误差在0.25D以内者可视为允许的误差。球镜误差和柱镜误差在0.50~1.00D之间者共计20只眼,约占总数的7.8%。这些病多是眼部兼有其它种疾病干扰检影所造成。因此,小瞳检影法验光法可使90%以上的病人得到满意结果,如果除外眼部其它疾病后则能使95%的病人获得满意结果。如果检者善长于试镜技术,则此种验光配镜方法是完全可行。
 四、散瞳不麻痹调节肌验光检影法
      用3%麻黄素溶液滴眼3~5次或用1%新福林滴眼1~2次,把瞳孔中度散大再行检影称之谓散瞳不麻痹调节肌验光检影法。所用药液为注射用的安瓿。麻黄素散瞳力中等,尚能保持瞳孔对强光反应,检影时更为方便。这种方法对于瞳孔过小或眼有其它疾病时更为方便和实用。
      用本法检查44例88只眼,误差超过0.50D以上者总计8只眼,约占9.1%。这8只眼分别为眼球震颤者4只眼,视神经萎缩者4只眼。可想其检影的误差是由于眼球不能中心固视的原因所造成。本法对视力无影响,当日可开眼镜处方。
五、讨论
      小瞳验光配镜的方法可否采用,关键问题在于小瞳检影的方法是否可靠。检影是基础,试镜是辅助。不作检影,单靠试镜法配眼镜是靠不住的。
      作者设计的小瞳检影的方法和要求就是使小瞳检影结果更为可靠。经过比较观察,其结果同散瞳麻痹调节肌检影结果是一致的,或相差甚微,因此,本法有实用价值,可以满足需要验光配镜人员的95%。
      作者强调初学验光配镜人员,先按传统的严格训练的方法进行验光配镜,当熟习小瞳检影法,使小瞳检影结果与麻痹调节肌后检影结果完全一致后再采用本法验光配镜为佳。
      小瞳检影法在临床眼科检查中也很实用,因为每一病人都要进行屈光检查,以便作出明确诊断。有些视力不佳的病人首先要排出屈光不正,有鉴别诊断中也很有意义。如果熟习本法则费时不多,便可查出病人屈光全貌。
      作者经过大量病例的考察,认为以下各种情况不应采用小瞳检影法验光:1、调得肌痉挛不能绶解者,2、单眼或双眼固视能力不佳者,3、斜视、弱视、眼球震颤者,4、幼儿、愚钝、视觉反应不灵和协作不好者,5、角膜、晶体、玻璃体、视网膜、脉络膜和视神经有痉病者,6、检影结果和试镜结果相差悬殊者,7、戴镜后视力不佳或有不舒适感觉者,8、屈光疾病过于复杂者。
      小瞳检影法离不开检影后试镜法。小瞳检影后试镜仅是对检影法确定的镜片作增减的调整,而不是全部更换。严格来讲检影和试镜结果应一致相差甚微。如果病人戴之合适,小瞳检影验光和散瞳不麻痹调节肌检影验光都可当日就开出眼镜处方。从便利病人和节省动力方面来讲,这是很有意义的技术。
总结
      本文提出了小瞳和散瞳不麻痹调节肌验光检影方法和要求。这是根据多年实践经验和比较观察研究基础上提出来的方法。又经过反复验证,证明较为可靠并有实用价值。本文内提出小瞳验光中注意事项和适应证,可供学习者参考。

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